初診予約フォーム
当クリニックでは、本ページにて初診予約をお受けしております。
当日の診察予約を御希望の方は、お電話（04-7164-2825）にてご予約をお願いいたします。本フォームからのご予約の場合、折り返しのご連絡までお時間をいただくごとがございます。
下記フォームよりご予約いただきましたら、当クリニックから自動返信メールをすぐに送らせていただいております。
スタッフが確認次第、折り返しご連絡させていただきます。
（※）受診時に必ずお薬手帳をお持ちください
（※）自賠責・生活保護等の保険の取り扱いは行っておりません。健康保険・自費での診療となります。
（※）自動返信メールが届かない場合は、ご入力いただいたメールアドレスのご確認、または迷惑メールフォルダに入っていないかご確認くださいますようお願いいたします。
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